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¿ES NECESARIA LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA DE URGENCIAS?
Mario Mingo, portavoz de
Sanidad del PP; Alberto Fidalgo, del grupo socialista, y Zoila Riera, portavoz
de Sanidad de CiU, han acudido a DM para intercambiar opiniones con José Luis
Casado, portavoz de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias (Semes). La cuestión planteada es la necesidad de crear una
especialidad de urgencias. Aunque no hubo consenso, sobre la mesa se pusieron
interesantes argumentos: unos a favor de la especialidad, otros partidarios de
empezar por un área de capacitación específica.
Mingo:
La especialización en urgencias y emergencias está en debate no sólo en
España, sino en el resto de Europa. Como especialidad existe por ahora en el
Reino Unido y en Irlanda.
Casado: Y en Bélgica. Mingo: Dentro de la sanidad española hay posiciones encontradas al respecto, porque frente a los que defienden la necesidad de la especialidad, están los contrarios, empezando por el Consejo Nacional de Especialidades (CNE), que considera más oportuno hablar de área de capacitación específica. Y la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) abre esta posibilidad. Hay que partir de si la especialidad influiría en la actual asistencia sanitaria y analizar el concepto de urgencia, que es una vivencia del enfermo, de su entorno y de los que le atienden. Así está definido por la Organización Mundial de la Salud. Y también hay que tener en cuenta que no es igual en la atención primaria, que en la ambulatoria o en los grandes hospitales. Es indudable que se requiere aumentar la capacitación de nuestros profesionales en el ámbito de la urgencia y la emergencia. Pero si se debe hacer mediante una especialidad o por un Area de Capacitación Específica (ACE) es algo que habrá que debatir. Esta es la postura del Partido Popular. Riera: Como grupo parlamentario y como partido que en Cataluña tiene responsabilidades de Gobierno, CiU tampoco tiene una postura cerrada en este asunto. Nos remontamos a los hechos, a la realidad y afirmamos que las urgencias hospitalarias -que es quizá donde se circunscriba más la necesidad o no de especialistas- funcionan muy bien en términos generales y desde hace muchos años sin que hasta la fecha exista tal especialidad. Y eso a pesar de que a veces se trabaja con el colapso que producen el mal uso de las urgencias o las deficiencias de la primaria. Porque uno sale de urgencias con la percepción de haber sido objeto de una revisión completa y normalmente muy satisfactoria.
Y si el servicio funciona bien, nos planteamos que sería más adecuado
entrar en el área de capacitación específica que en la especialidad. Pero
lo digo con matices, porque somos conscientes por nuestras competencias
sanitarias de que crear una especialidad también plantea un problema
organizativo muy complejo que afectaría a la gestión y organigrama de los
hospitales.Ahora funcionan bien sin la especialidad, pero no estamos
cerrados a ella si se demuestra la necesidad.
Fidalgo: Agradezco la ocasión de debatir este tema, sobre todo porque hasta ahora no lo hemos hecho en el Parlamento, a pesar de ser una cuestión importante y que nos preocupa. Por eso pensamos presentar una proposición no de ley que propicie ese debate parlamentario. El grupo socialista considera que sí se dan las condiciones adecuadas para crear una especialidad de urgencia y, en todo caso, hace falta debatirlo en el Parlamento porque es algo complejo, que abarca gestión, formación y afecta a otras especialidades. Porque yo creo que son las implicaciones laborales las que están condicionando más que ningún otro punto esta necesidad. Me parece que nadie cuestiona la parte científica o la necesidad de una atención urgente de calidad. Hay que analizar en profundidad cómo se están atendiendo las urgencias. En la mayoría de los hospitales españoles la atención corresponde en primera instancia a médicos específicos de los servicios de urgencias con los que colaboran los especialistas de guardia que acuden cuando se les solicita. El desarrollo de las urgencias ha sido paralelo al del sistema sanitario; la demanda se ha incrementado y el propio sistema ha sentido la necesidad de cubrir las urgencias de forma específica con profesionales que hagan la atención en primera instancia. Esa es la realidad palpable y hay que darle una solución cara al futuro de esos servicios, a la calidad asistencial y a los propios profesionales que desempeñan esta labor con un esfuerzo encomiable de autoformación. Casado: a postura de la Semes está muy clara y se basa en el análisis que hace de la realidad social. Según datos del Ministerio de Sanidad, en España hubo 38,5 millones de atenciones urgentes en el año 2000, lo que representa todo un nivel asistencial. ¿Quién las atiende? El primer escalón asistencial en los grandes hospitales es un residente, que según la legislación española, no tiene capacidad de decisión. Pero el sistema lo admite porque es mano de obra barata. Casi el 60 por ciento de las asistencias las realiza un R1 o un R2. Cierto que están tutorizados. Nosotros consideramos que urgencias son todas -en cualquier lugar- y que, por tanto, la formación debe ser igual para atender todas, sin distinguir entre 061 o urgencia hospitalaria, porque la primera asistencia condiciona en muchos casos la evolución de la enfermedad. El 50 por ciento de los médicos que atienden urgencias son médicos generales. Habría que ir a la posibilidad que en su día planteó el Ministerio de Sanidad de ampliar la homologación como médicos de familia hasta 2008 para desde ese título acceder al área específica de capacitación. También corremos el riesgo de generar una bolsa de mestos, porque se van a consolidar plazas, pero por baremo entrarán los que tengan una especialidad, que son la otra mitad del personal de urgencias y de procedencia diversa: medicina de familia, medicina interna, cirugía, medicina intensiva...Y los programas de formación de esas especialidades no tienen nada que ver entre sí y van a atender lo mismo. Evidentemente, el sistema ha funcionado, pero ha sido por la voluntad de los médicos que están en urgencias y que se han autoformado. ¿Es ése un sistema moderno? La Administración debe garantizar ante el ciudadano que quien le asiste tiene la formación adecuada. Y tiene la obligación de proteger jurídicamente a los ciudadanos y a los profesionales, porque ahora no lo estamos. Porque ahora si llega un paciente con una insuficiencia cardiaca leve, con el Código Penal en la mano tengo que llamar al cardiólogo. En cambio, si es un infarto puedo atenderle, porque hay urgencia vital. Esto no puede ser; hay que regular los tramos asistenciales para saber hasta dónde puede atender el médico de urgencia y cuándo debe derivar al especialista. Si la Administración tiene la obligación de garantizar la formación también tendrá que poner los medios, y para esto ha de definir qué formación debe tener el médico de urgencias. Ese sería el cuerpo doctrinal. Y la Administración debe decir dónde adquirir la formación, porque la autoformación nos remite a otro siglo. Que eso sea una especialidad o un área de capacitación específica, a mí me da igual siempre que haya acceso desde la licenciatura. Lo que no me vale es que la procedencia sea diversa, porque entonces no puedo homogeneizar la formación. Mingo: Empiezo contestando al señor Fidalgo que el grupo popular está dispuesto a debatir este asunto en el Parlamento. Si no se ha hecho antes será porque nadie lo ha propuesto. En una ciudad como Madrid son los grandes hospitales los que atienden la mayoría de las urgencias, que están atendidas por tres tipos de especialistas: internistas, cirujanos y traumatólogos. Lo hacen acompañados de personal adjunto especialista en la parte de la urgencia y con presencia constante de los especialistas además de los residentes. El modelo de organización varía de un centro a otro. Pero siempre hay esos especialistas. Luego hay otras especialidades que hacen la guardia en planta. La formación del residente en urgencias, ¿es distinta a cuando está en otra guardia? No; sigue en periodo de formación.
Yo no digo que no haya que mejorar la preparación de los médicos que están
en urgencias, pero como en cualquier otro campo.
Casado: Yo no hablo de la formación que reciben los residentes, sino de la atención que deben dar. Y un oftalmólogo no está preparado para atender un infarto, aunque sea especialista. Riera: Antes ha afirmado que las urgencias funcionan bien básicamente por la autoformación de los profesionales y no estoy de acuerdo. Es cierto que tienen esa motivación, pero también hay una planificación que hace que el sistema funcione. Porque es cierto que habrá muchos residentes atendiendo urgencias, pero ahí están también los adjuntos y su conexión con las plantas. Si no, el servicio de urgencias sería un hospital en planta. Y no sería posible. Otro punto en el que discrepo es que sean igual todas las urgencias, tanto las hospitalarias como las que se dan a pie de calle. Fidalgo: Una cosa es la teoría y otra la realidad, y lo cierto es que los médicos de urgencias son los que sacan las castañas del fuego. Tengo mis reservas hacia las áreas de capacitación específica en cuanto a orientación y motivación. Un médico que opta en el MIR por la traumatología es porque quiere ser especialista en ese campo. Cuando baja a urgencias generalmente llega rebotado. En cambio, si hay una vía específica de formación en urgencias, el que la elija será porque realmente quiera ser urgenciólogo. En cuanto a la gestión, puede que yo sea revolucionario, pero viendo por dónde van las cosas, ¿en qué se diferencia un área clínica de gestión de un servicio de urgencias? La concentración de recursos y profesionales alrededor de un enfermo es el servicio de urgencias, que coordina la atención de diversos especialistas ante un requerimiento específico. Es dar un paso más. Los especialistas irán a urgencias ante un requerimiento concreto, porque el resto lo resuelven los médicos de urgencias, que deben estar formados y motivados para eso, ya que lo han elegido. Algunos servicios de salud ya han reconocido una categoría profesional de urgencias. ¿Esta medida favorece o perjudica la demanda de una especialidad? Casado: Son cosas distintas. Ahora bien, si le ponen un perfil a un puesto de trabajo, están creando la especialidad, lo llamen como lo llamen. Mingo: Pero ahora suponga que tiene un hospital materno infantil. ¿Quién atiende allí las urgencias? Casado: El urgenciólogo, porque tiene formación en ambas áreas. Mingo: Yo creo que lo normal es que sean atendidas por ginecólogos y pediatras. Casado: En ese caso hay que poner las 49 especialidades en todas las urgencias. Veintiocho países del mundo tienen reconocida la especialidad y la formación que les dan entra en todas las demás especialidades. Vuelvo a los datos anteriores y de las urgencias que hubo en España en 2000: en hospitales se atendieron 15.800.000 y fuera de ellos 21.400.000. ¿Se pueden meter 49 especialistas en cada helicóptero o UVI móvil? No. Lo que hay que tener es un especialista con conocimientos limitados pero de muchas especialidades. Por ejemplo, en ginecología a mí como urgenciólogo no me interesa el mapa hormonal de la mujer; lo que tengo que dominar es la hemorragia vaginal, la eclapsia, un aborto y un parto fuera de su sitio. Con eso, yo salvo a la paciente y la derivo al especialista. Esa es mi misión.En Estados Unidos, los traumatismos los están atendiendo paramédicos, porque cualquier fractura con sedación, analgesia y una férula neumática se resuelve y luego se operará cuando se pueda si no hay compromiso vascular. Mingo: En los servicios de urgencias españoles, los traumatizados están siendo atendidos por especialistas perfectamente cualificados. Y aunque hubiera una especialidad, el urgenciólogo no tendría que operar. Casado: Dios nos libre. Yo no voy a operar, pero sí voy a identificar un abdomen agudo y a ponerle el tratamiento que necesite hasta que pueda derivarle al especialista que le opere. Fidalgo: Yo creo que la categoría profesional supone el reconocimiento oficial de una evidencia. Como dijo Adolfo Suárez en su tiempo: "Por qué no normalizamos legalmente lo que es normal en la calle?" Yo lo aplico aquí. Mingo: Es que a esos profesionales se les contrata porque están formados para atender urgencias. En la formación de todas las especialidades se contempla la atención en urgencias. Riera: Ya he dicho que nosotros partimos de que ni estamos a favor ni en contra de crear la especialidad. Casado: Hace unos días, en el congreso que celebramos en Sitges, el consejero catalán, Xavier Pomés, afirmó que lo llevaría al Consejo Interterritorial y que hablaría ante la ministra de Sanidad para conseguir la especialidad. Riera: Menos mal que no le he llevado la contraria... Pero yo voy a introducir otra cuestión. Imaginemos que se aprueba la especialidad. Un médico la podría acabar alrededor de los 30 años. Pregunto: ¿qué vida laboral tendría? Casado: Hasta los 65 años. Riera: ¿En urgencias? Visto desde fuera parece inaguantable. Casado: Está equivocada. En Estados Unidos no sólo es la especialidad más demandada, sino que lleva 28 años instaurada y hay catedráticos y profesionales bien asentados.En segundo lugar, el burn out no se produce por el trabajo en sí, sino por las condiciones de trabajo.
Riera: Es evidente que las
condiciones de trabajo ayudan en cualquier puesto, pero admitirá que el
tipo de presión no es el mismo en urgencias que en otros puestos.
Casado: En Estados Unidos, que lo miden todo, dicen que no es así. Pero volvamos a la categoría profesional. Con la situación actual en el País Vasco en 2001 salió una convocatoria de plazas para UVI móvil y un dermatólogo y un psiquiatra entraron porque tenían muy buen currículum. La Semes se personó a impugnar ambas plazas por entender que no tenían la formación adecuada para asistir un accidente traumatológico o un infarto. Pero la legislación lo permite y eso es lo que queremos evitar. Ahora, al no existir una especialidad, cuando se convoca la plaza en la casilla de título requerido pone "cualquiera". Mingo: Ahora, en los centros de salud si llega una urgencia la atiende un médico de familia y lo hace bien. ¿O pretenden que haya un urgenciólogo de guardia en todos los centros de salud? Casado: Por supuesto que no. Lo que yo digo es que yo soy internista y en mi programa MIR yo no he estudiado muchos casos que luego me he encontrado en urgencias. Y he tenido que aprenderlo por mi cuenta, porque tenía unas lagunas en las que me he tenido que formar. Lo que digo de la formación del internista, lo aplico también a la del médico de familia. Fidalgo: Los residentes de cualquier especialidad tienen una formación escasa en urgencias. Van un año a hacer sus guardias en urgencias y en cuanto pueden escapan. Esa es la realidad. Parece obvio que no puede haber urgenciólogos en todos los centros de salud, pero es igualmente obvio que hacen falta especialistas en urgencia para garantizar la calidad de esa atención. La sociedad evoluciona, y la demanda social de asistencia urgente es cada vez mayor y nosotros tenemos que adelantarnos, no sea que nos veamos desbordados por una ola de calor o algo similar. Hay grandes retos y cada vez se demanda más atención de urgencias y con mayor calidad, donde los recursos están concentrados. Y no creo que esta medida suponga incremento de costes, porque simplemente es sustituir una titulación por otra; ni siquiera a un profesional por otro. Es reconocer que los médicos que atienden urgencias tengan una titulación adecuada. Casado: Y que los que lleguen en el futuro tengan la formación adecuada. Mingo: Compartiendo la necesidad de mejorar la formación, no se puede decir que los residentes no estén bien preparados en la atención de urgencias. Casado: Hay que dejar claro algo que incluso tiene claro el Consejo Nacional de Especialidades, que recomienda que el residente haga el 75 por ciento de las guardias en su especialidad, no en urgencias. Y esto se cumple. El otro 25 por ciento, sobre todo cuando son de primer año, lo hacen en urgencias y tienen que ver todo lo que llega. Pero el resto está en su especialidad y acude a urgencias como consultor cuando se le requiere.Por aclarar otro tema: nosotros no nos metemos en competencias que no son nuestras. No queremos entrar en la organización ni en la gestión. Asesoraremos si nos preguntan, pero en lo que entramos es en la formación de los médicos que atienden las urgencias. Y esa formación ha de estar reglada. ¿Por qué no les parece suficiente la creación de un área de capacitación específica? Casado: Genera diversos problemas y pocas ventajas. Los aspirantes necesitan una formación MIR previa que puede ser heterogénea. La elaboración de un programa común es compleja, porque plantea qué hacer con los contenidos que uno ya ha visto en su especialidad. Y en cambio, la especialidad previa no aporta nada para el tratamiento de las patologías urgentes. Creemos que es una pérdida de tiempo y de dinero sumar los años de la especialidad previa y los del área específica. Es más operativo desde criterios docentes, económicos, científicos y asistenciales diseñar una programa de formación de 3 ó 4 años partiendo de una titulación homogénea como es la licenciatura. El ACE podría producir una nueva bolsa de mestos. Hay unos 16.000 médicos trabajando en urgencias en el Sistema Nacional de Salud, de los que unos 7.000 son médicos generales. Si el ACE se consolida se pueden quedar sin plaza y pasar a ser mestos. Los especialistas que accedieran al ACE lo harían estrictamente por razones laborales, y abandonarían este ejercicio en cuanto tuvieran una oportunidad en su campo. Y una movilidad excesiva de los médicos de urgencias perjudica la calidad asistencial. Además, preguntamos: ¿qué unidades docentes se crearían para el ACE y a qué especialidad pertenecerían los tutores? Riera: Hago una reflexión. Al defender la especialidad se ha hecho mención a Estados Unidos. Recuerdo que el modelo sanitario norteamericano no tiene nada que ver con el nuestro y la mejor sanidad la tenemos en Europa. Probablemente su alta demanda de urgencias se corresponde a su modelo sanitario. Y los países con el mejor sistema asistencial no tenemos la especialidad. Pero así como hoy digo que no a la especialidad con matices, visto con perspectiva lo que se defiende es una especialidad troncal que sepa un poco de mucho y quizá un mucho de nada. Y como usuario me planteo si así se garantiza el mejor servicio. Fidalgo: Desde luego los socialistas no podemos pensar en el sistema americano como paradigma. Pero el sistema español sí se parece al británico, donde sí hay especialidad. Los políticos debemos intentar adelantarnos a la realidad y ver por dónde van la asistencia y los profesionales. ¿Cuál es el futuro de las especialidades? Cada vez más tecnología y más especialización. Hoy día dentro de la cardiología hay superespecialistas. Si esa es la tendencia, ¿cómo pretender que esos superespecialistas estén en urgencias? No es lógico. Las urgencias necesitan personal cualificado que libere a los actuales especialistas para que desempeñen funciones más especializadas. La especialidad de urgencias, ¿complicaría o facilitaría la gestión sanitaria? Casado: La mejoraría. Mingo: Dependerá del servicio de salud y del nivel asistencial, y puede generar rigideces o ventajas... Si hablamos de superespecialización por qué no un ACE en urgencias. Fidalgo: Pero es que ningún cardiólogo se va a quedar en urgencias; en cambio, hay que facilitar el camino al que de verdad quiere formarse y trabajar en urgencias. Casado: Yo acepto el ACE para alguien que quiere profundizar en una parte de su especialidad, pero no para urgencias. El sistema reglado de formación especializada en España es el MIR, y lo que ha sido bueno para 49 especialidades lo es también para las urgencias. Mingo: Es que ya se están formando por vía MIR para el tratamiento de las urgencias en todas las especialidades. Riera: Es cierto que el MIR ha funcionado bien, pero también es posible que haya que plantearse si hay que revisar la actual distribución de especialidades, si habría que agrupar algunas troncales y que desaparezcan otras... las cosas evolucionan. Fidalgo: En efecto, y para adaptarse a la realidad hay que ver que existe una demanda real de urgencias por parte del ciudadano. Y yo creo que la especialidad sería positiva desde el punto de vista de gestión, porque concentra recursos adecuadamente de forma eficiente. No se desperdicia a un especialista para ver un dolor de barriga. Y va en la línea de las áreas de gestión clínica: concentración de especialistas en torno a un paciente coordinados por un profesional que en este caso sería el urgenciólogo.
Riera: Lo que pasa es que la
cosa se complica en una situación como la catalana, en la que se cuenta con
muchos centros concertados. Es más fácil de aplicar en hospitales propios,
pero lo otro sería entrar en aspectos gerenciales y de organización de
esos centros concertados.
Casado: En esos hospitales habrá especialistas por ejemplo en cardiología. Pues no veo la diferencia. Fidalgo: Esta apuesta por la gestión clínica ya se ha tomado hace años. Los servicios de urgencia que estaban atendidos por especialistas sectoriales se desbordaron y el SNS optó -y es el origen de la actual situación- por contratar a profesionales multiuso. Y eso ocurre en todo el SNS y en distintos modelos organizativos. En lugar de llamarles médicos multiuso, ¿por qué no darles una formación adecuada, una titulación y acceso vía MIR a lo que quieren hacer? Mingo: La gestión no tiene nada que ver con si es un ACE o una especialidad. Casado: Se ha dicho que si las urgencias funcionan sin especialidad, para qué crearla. Así no habría evolución. Hace años no existía la medicina familiar y comunitaria ni la oncología médica, pero fue un acierto crearlas, aunque hubo reticencias de especialidades que se vieron afectadas en sus competencias. Y hasta ahora a nosotros el Consejo Nacional de Especialidades no nos ha dado ni una sola razón objetiva por la que no se deba crear la especialidad de urgencias. Nosotros sí hemos aportado razones a favor. En Europa ya hay tres países que la tienen y dos --Francia e Italia- que disponen de una certificación y van a solicitar la especialidad. Y cuando sean cinco países se reclamará el reconocimiento oficial da la Unión Europea. Así que puede que la especialidad llegue por la vía europea. Mingo: Yo creo que el SNS está haciendo esfuerzos para mejorar la formación y los medios de los servicios de urgencias. Creo que el futuro marcará la necesidad de una especialidad y ahora mismo no sé si tendrá que ser especialidad troncal o área de capacitación. Fidalgo: Funcionan gracias a profesionales que hoy no ven reconocido su esfuerzo ni la autoformación que se han dado. Y no hay mejor forma que reconociendo la especialidad. No nos gustaría que esa solución, que es obvia, estuviera condicionada por intereses corporativos.
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